مدیر کل
نمونه دادخواست اعسار از پرداخت محکوم‌به می‌تواند به این شکل باشد:
---
**بسمه تعالی**
**ریاست محترم دادگاه عمومی حقوقی**
با سلام؛
احتراماً به استحضار می‌رساند:
اینجانب (نام و نام خانوادگی)، فرزند (نام پدر)، به شماره شناسنامه (شماره شناسنامه) و کد ملی (کد ملی)، ساکن (آدرس دقیق محل سکونت)، به موجب دادنامه صادره از سوی شعبه محترم (شماره شعبه) دادگاه (نام دادگاه)، در پرونده کلاسه (شماره پرونده)، محکوم به پرداخت مبلغ (مبلغ محکومیت) به عنوان محکوم‌به در حق (نام خواهان یا محکوم‌له) شده‌ام.
نظر به اینکه اینجانب به علت نداشتن تمکن مالی قادر به پرداخت یکجای مبلغ محکوم‌به نمی‌باشم و دارایی یا درآمدی که بتوانم آن را به‌طور کامل پرداخت کنم ندارم، لذا به استناد ماده ۲۷۷ قانون آیین دادرسی مدنی، تقاضای صدور حکم اعسار از پرداخت محکوم‌به را دارم.
شایان ذکر است که جهت اثبات ادعای خود، استشهادیه‌ای از افراد مطلع و گواهی مبنی بر عدم تمکن مالی ضمیمه این دادخواست تقدیم می‌گردد. همچنین، درخواست می‌کنم که در صورت لزوم، تحقیقات محلی نیز در این خصوص انجام شود.
با تقدیم احترام و تشکر
امضا:
تاریخ:
پیوست‌ها:
۱- استشهادیه محلی
۲- کپی مدارک شناسایی
۳- سایر مستندات
---
این دادخواست باید به دادگاه صالح ارائه شود تا مراحل قانونی مربوط به اعسار طی گردد.